• 의무기록사본발급신청
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방문 발급절차
외래
  • 01
  • 접수
다음
  • 02
  • 주치의 상담
다음
  • 03
  • 사본발급신청서 작성 및 구비서류 제출
다음
  • 04
  • 수납
다음
  • 05
  • 교부
병동
  • 01
  • 해당 병동에 신청
다음
  • 02
  • 주치의 상담
다음
  • 03
  • 사본발급신청서 작성 및 구비서류 제출
다음
  • 04
  • 교부
다음
  • 05
  • 퇴원정산서 수납
  • 본 발급비용은 의료법에 따라 신청자가 실비부담
진료기록 열람 및 사본발급 구비서류
환자의 동의가 가능한 경우
신청자 환자의 나이 구비서류 권리주체
환자본인 환자 만 17세이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
2. 사본발급 신청서(본인 작성)
환자본인
환자 만 14세이상~만17세미만
(주민등록 미발급자)
1. 학생증,여권(또는 사본) 또는
가족관계증명서 및 주민등록등초본(주민등록번호 전체확인 가능한 서류)
2. 사본발급 신청서(본인 작성)
환자본인
환자 만 14세 미만
(의사능력 있는 자)
1. 학생증,여권(또는 사본)  또는
가족관계증명서 및 주민등록등초본(주민등록번호 전체확인 가능한 서류)
2. 사본발급 신청서(본인 작성)
환자본인
환자친족

배우자

직계존속
(부모, 조부모)

직계비속
(자, 손자)

배우자의
직계존속
(시부모, 장인, 장모)
환자 만 17세이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 가족관계증명서 및 주민등록등초본
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
환자 만14세이상~만17세미만
(주민등록 미발급자)
1. 환자 본인의 학생증 ,여권(또는 사본) 등
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필서명한 동의서
4. 가족관계증명서 및 주민등록등초본
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
환자 만 14세
미만
법정 대리인만
가능
1. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는
  서류
  (가족관계증명서 및 주민등록등초본 등)
2. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
3. 사본발급신청서(법정대리인 작성)
* 환자의 법정대리인이외는 제3자인
  환자 대리인으로 봐야 함.
환자
법정대리인
환자 대리인

친족 외 환자 지정인

형제, 자매

사위, 며느리

삼촌, 이모, 고모

친구, 지인

보험회사
환자 만 17세이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필 서명한 동의서
4. 환자 자필 서명한 위임장
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
환자 만 14세이상~만17세미만
(주민등록 미발급자)
1. 환자 본인의 학생증 ,여권(또는 사본) 등
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자 자필 서명한 동의서
4. 환자 자필 서명한 위임장
5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
환자본인
환자 만 14세 미만 1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
2. 신청자의 신분증 또는 사본
3. 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
4. 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
5. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
(가족관계증명서 및 주민등록등초본 등)
6. 사본발급신청서(신청자 작성)
환자
법정대리인
  • 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
  • 만14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 환자 본인의 학생증,여권,가족관계증명서 및 주민등록등초본 등을 통해 본인확인 할 수 있는 서류를 지참.
  • 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류는 환자본인과 신청인의 관계가 직접 명시된 것이어야 함 (신청일로부터 3개월이내 발급된 원본서류).
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(의료기관 명칭, 진료기간, 열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분 구비서류
환자가 사망한 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
4. 사본발급신청서(신청자 작성)
*복위임의 경우는 친족이 자필서명한 동의서,위임장 추가제출
환자가 의식불명 또는
의식불명은 아니지만
중증의 질환ㆍ부상으로
자필서명을 할 수 없는 경우
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
4. 사본발급신청서(신청자 작성)
환자가 행방불명인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
4. 사본발급신청서(신청자 작성)
환자가 의사무능력자인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
4. 사본발급신청서(신청자 작성)
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  • 위임장 작성예시
  • 동의서 다운로드
  • 동의서 다운로드(한글) 동의서 다운로드(워드)
  • 동의서 작성예시
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예약 발급 절차(방문수령)
인터넷 예약 발급시
  • 01
  • 인터넷접수
  • 홈페이지 로그인 접수 - www.mizmedi.com
다음
  • 02
  • 의무기록 사본발급 구비서류 제출
  • 사본발급 창구
다음
  • 03
  • 의무기록사본 수령 및 수납
  • 사본발급 창구
신청일 3일후(토/일/공휴일 제외) 에 발급 받으실 수 있습니다.
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우편 예약 발급시
  • 01
  • 등기 우편 접수
  • 미즈메디 병원으로 우편 접수
다음
  • 02
  • 서류 확인 및 비용 SMS안내
  • 사본발급 창구
다음
  • 03
  • 계좌이체 확인 및 택배(착불) 발송
  • 사본발급 창구
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